How does doctors see rational allocation of resources in healthcare (in Swedish)?
Hur ser läkarkåren på ett rationellt sätt att allokera pengar inom vården?
Vården i Sverige brottas med många frågeställningar som kan härledas till finansiella beslut av politiker. I kontakt med läkarprofessionen möter jag ofta invändningar mot begrepp som effektivitet, då det tolkas som nedskärningar.
I svensk lagstiftning, står i kapitel 4 §1:
Det finns inget som anger vad som avses med kostnadseffektivitet. Se mera om frågeställningen längre ner.
Vad det gäller beslut om läkemedel finns det mer underlag i lagen om läkemdelesförmåner §15 det står:
”…framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter,”
Då det finns begränsade ekonomiska resurser är det ofrånkomligt att man behöver fatta relativa beslut om vad som är viktigast.
Det mest vanliga angreppssättet för att hantera detta är med hjälp hälsoekonomiska analyser där man utvärderar hur införandet av en ny terapi/behandling påverkar ett utfallsmått relativt förändring i kostnad. Det mest vanliga är att man använder som Quality adjusted life years som utfallsmått.
Om man går utanför sjukvården, skulle innebörden av kostnadseffektivitet huvudsakligen handla om hur effektivt man kan genomföra en viss aktivitet. Denna typ av optimering av processer har ett visst värde, men går inte att tillämpa på de större prioriteringsfrågorna om hur man ska använda pengar.
En senare utveckling är att man tittar på ett bredare spektrum av utfallsmått anpassade för varje sjukdom, såsom utvecklat inom Ichom.org, med en koppling till Value-Based Healthcare som har mycket stark kritik. Jag är själv en motståndare till väsentliga delar av detta, läs mera i denna blog, men ser att kärnan med att beslut bör styra utifrån förmågan att leverera relevanta utfallsmått kontra kostnad. Det är en modell som i olika grad är praktiskt genomförbar. I vissa sjukdomar är det möjligt att med relativt enkla medel samla denna typ av data för att informera beslut, i andra sjukdomar är det mycket komplicerat och genomförbart.
Jag jobbar huvudsakligen med ersättningssystem inom sjukvården i andra länder i Europa. Där är den vanligaste finansieringsmodellen att sjukhuset får ersättning för den aktivitet man genomför baserat på DRG-system. Mest utvecklat är systemet i Tyskland där man genom löpande analys av kostnadsdata kan säkerställa att alla sjukhus får en rättvis ersättning för det arbete man genomför med hänsyn till komplexiteten av den vård man ger. Baksidan av det tyska systemet att blir en över produktion av vård. I Sverige saknar vi tyvärr motsvarande rationell koppling mellan ’produktion’ och budget. Det blir godtyckliga nedskärningar som gör uppdraget omöjligt att genomföra. Ett väl använt DRG system ger goda förutsättningar till en stabil ersättning till sjukhusvården.
Jag gjorde en gång en studie där jag började på en kardiologi avdelning och gick hela vägen upp till regionen för att förstå vem som bestämmer vad man gör och hur man använder pengarna. Slutsatsen blev att man från region ned till avdelning bara diskuterade budget utan koppling till behov. På avdelningen så påverkades budgeten av det behov som fanns, men också av vilka forskningsintressen som fanns hos läkarna. Om pengarna är slut, behöver vi hitta sätt att utvärdera på vilka interventioner vi ska lägga pengarna?
Jag undrar nu hur läkar-kåren ser på att man på ett rationellt sätt ska prioritera pengar för att åtgärda de brister som finns?
Det här inlägget blev för långt för twitter, men ni får gärna kommentera på min twitter om detta ämne.
Bakgrund till Nuvarande HSL angående kostnadseffektivitet:
Regleringen om kostnadseffektivitet togs in i den gamla hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) på 90-talet i samband med att man tog bort kravet på viss kompetens för den som leder en hälso- och sjukvårdsverksamhet. Då gällde regeln även privat finansierad hälso- och sjukvård men den var begränsad till att gälla ledningen av hälso- och sjukvården.
28 § gamla HSL
Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet.
Förarbeten till 28 § HSL finns i prop. 1995/96:176 s. 54 f. och s. 103. Där kan man läsa om vad regeringens avsikt var då regleringen infördes. Bl.a. skrev de så här.
prop. 1995/96:176 s. 103
Detta innebär att den som bedriver verksamheten måste välja en ledningsform som är an-
passad till verksamhetens inriktning och omfattning.
I den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ändrades bestämmelsen som du har sett till att gälla offentligt finansierad hälso- och sjukvård och den gäller inte längre bara ledningen av hälso- och sjukvården. Förarbeten till den nuvarande bestämmelsen finns i prop. 2016/17:43 s. 95 f. och s. 131. Bl.a. skrev de så här.
Prop. 2016/17:43 s. 96
Utredningen anför vidare att det inte främst är ledningens organisationsform utan arbetet som ledningen utför som ska tillgodose att kraven uppfylls. Regeringen instämmer i utredningens resonemang att kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet i hälso- och sjukvården måste beaktas i alla delar av verksamheten. I vissa fall är det i praktiken de anställda i verksamheten som utför de åtgärder som leder till kravuppfyllelsen. Huvudmannen och vårdgivaren har fortfarande ansvar för att verksamheten organiseras på sådant sätt att de anställda har möjlighet att uppfylla de krav som ställs på hälso- och sjukvården.